Zuständigkeitsstreit zwischen Sozialamt und Krankenkasse

Landessozialgericht erschwert „Verschiebung“ von Sozialhilfeempfängern in die gesetzliche Krankenversicherung

Kurzbeschreibung: Wer ist bei Sozialhilfeempfängern für die Krankenbehandlung zuständig und kommt für die Kosten auf?
Im zu entscheidenden Fall hatte das Sozialamt die laufende Hilfegewährung einer Rentnerin für einen Monat unterbrochen und dies zum Anlass genommen, die Rentnerin bei der AOK anzumelden. Zu Unrecht, wie das Landessozialgericht vor wenigen Tagen urteilte. Wer als Sozialhilfeempfänger Leistungen der Hilfe bei Krankheit vom Sozialamt erhält, kann nur unter engen Voraussetzungen vom Sozialamt in die Versicherungspflicht bei den gesetzlichen Krankenkassen überwiesen werden. Die Rentnerin erhält weiterhin auf Kosten des Sozialamts Hilfeleistungen im Krankheitsfall.

Urteil vom 10.05.2016, Az.: L 11 KR 5133/14

Die 80jährige Rentnerin erhält eine geringe russische Rente von ca. 200 €/Monat, die auf die Sozialhilfe angerechnet wird. Das zuständige Sozialamt fasste die gesamte Rentenzahlung für das Jahr 2010 in einem Monat zusammen, hob im Dezember 2010 rückwirkend nur für November 2010 die Gewährung von Sozialhilfe auf und meldete die Rentnerin bei der AOK an. Anschließend erhielt die Rentnerin wieder laufend Sozialhilfe unter monatlicher Anrechnung der Rente. Die AOK weigerte sich, die Frau aufzunehmen und pochte auf die fortbestehende Zuständigkeit des Sozialamts. Die Klage der Rentnerin gegen die AOK war in erster Instanz erfolgreich. Das Sozialgericht Freiburg entschied, die AOK sei an die Entscheidung des Sozialamts gebunden.

Die Richter des Landessozialgerichts gaben nun der Berufung der AOK statt. Zwar kann bei Unterbrechung des Sozialhilfebezugs ab einem Monat eine Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung greifen (sog. Auffangversicherung), aber dies gilt nicht für rückwirkend herbeigeführte Unterbrechungen und auch nicht für rechtswidrig herbeigeführte Unterbrechungen. Das Sozialamt konnte vorliegend nicht die gesamte Rente des Jahres 2010 punktuell in einem Monat zusammenfassen und damit für einen Monat den Sozialhilfebezug unterbrechen, sondern die Rente ist nach den gesetzlichen Vorgaben monatlich anzurechnen, weshalb es zu keiner Unterbrechung des Sozialhilfebezugs kommt. Damit wird die Rentnerin nicht bei der AOK gesetzlich kranken- und pflegeversichert, sondern erhält weiterhin die notwendigen Hilfeleistungen bei Krankheit oder Pflege auf Kosten des Sozialamts.

Das Landessozialgericht hat wegen grundsätzlicher Bedeutung die Revision zum Bundessozialgericht zugelassen.

Sozialgesetzbuch (SGB)

§ 264 Absatz 1 Satz 1 und Absatz 7 Satz1 SGB V:

(1) Die Krankenkasse kann für Arbeits- und Erwerbslose, die nicht gesetzlich gegen Krankheit versichert sind, für andere Hilfeempfänger sowie für die vom Bundesministerium für Gesundheit bezeichneten Personenkreise die Krankenbehandlung übernehmen, sofern der Krankenkasse Ersatz der vollen Aufwendungen für den Einzelfall sowie eines angemessenen Teils ihrer Verwaltungskosten gewährleistet wird.

7) Die Aufwendungen, die den Krankenkassen durch die Übernahme der Krankenbehandlung nach den Absätzen 2 bis 6 entstehen, werden ihnen von den für die Hilfe zuständigen Trägern der Sozialhilfe oder der öffentlichen Jugendhilfe vierteljährlich erstattet.

§ 5 Absatz 1 Nr. 13 und Absatz 8a SGB V:

(1) Nr. 13: Versicherungspflichtig sind Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und

a)zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder

b)bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, es sei denn, dass sie zu den in Absatz 5 oder den in § 6 Abs. 1 oder 2 genannten Personen gehören oder bei Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätten.

(8a) Nach Absatz 1 Nr. 13 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 bis 12 versicherungspflichtig, freiwilliges Mitglied oder nach § 10 versichert ist. Satz 1 gilt entsprechend für Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des Zwölften Buches und für Empfänger laufender Leistungen nach § 2 des Asylbewerberleistungsgesetzes. Satz 2 gilt auch, wenn der Anspruch auf diese Leistungen für weniger als einen Monat unterbrochen wird.

Quelle: Landessozialgericht Baden-Württemberg