Kosten für medizinisch notwendigem Zahnersatz beim ALG II

Bei nach § 5 Abs 1 Nr 2 Buchst a SGB 5 pflichtversicherten Arbeitslosengeld-II-Empfängern werden die Kosten der Regelversorgung mit medizinisch notwendigem Zahnersatz in vollem Umfang von der Krankenkasse übernommen .

Für die Annahme eines unabweisbaren Mehrbedarfs im Sinne von § 23 Abs 1 S 2 SGB 2, muss der Hilfebedürftige nachweisen, dass medizinisch zwingende Gründe bestehen, weswegen eine andere Versorgung als die krankenversicherungsrechtlich vorgesehene Regelversorgung notwendig ist.

Hierfür genügt nicht, wenn sich aus seiner Sicht durch die von der Krankenkasse finanzierte Heilbehandlung weder in medizinischer noch in ästhetischer Hinsicht ein befriedigendes Ergebnis erzielen lässt.

Ein notwendiger Bedarf ist jedoch nicht einem unabweisbaren Bedarf gleichzusetzen. Der Antragsteller hat insoweit nicht darlegen können, dass medizinisch zwingende Gründe bestehen, aus denen in seinem Fall eine andere Versorgung als die krankenversicherungsrechtlich vorgesehene Regelversorgung notwendig ist bzw. dass – sollte ein solcher Fall vorliegen – die Krankenkasse nach Prüfung die Übernahme der zusätzlich anfallenden Kosten endgültig abgelehnt hat.

SG Berlin vom 21.08.2007 , - S 119 AS 16141/07 ER -

Hinweis : Ein unabweisbarer Bedarf im Sinne des § 23 Abs. 1 Satz 1 SGB II liegt immer dann vor, wenn die Abdeckung des fraglichen Bedarfs keinen Aufschub duldet und eine erhebliche Beeinträchtigung des Bedarfs vorliegt, die auch nicht durch Mittelumschichtung innerhalb der Regelleistung beseitigt oder aufgefangen werden kann ( LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss v. 28.08.2006 – L 19 B 316/06 AS ER ) .

Weitere Informationen zu den Urteilen unter: Sozialgerichtsbarkeit

Startseite - Veröffentlicht am: 18. März 2008 um 12:01 Uhr - Haftungsausschluss

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  12 Kommentare / Fragen veröffentlicht

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12 Kommentare / Fragen

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1. ... Kommentar von micha64 am Freitag, 22.1.2010.

Hallo!
Beziehe auch seit 2 Jahren ALG 2. Da ich dringend neuen Zahnersatz brauche (neue Kronen, die alten sind kaputt), haben wir einen Heil- & Kostenplan bei der Krankenkasse eingereicht. Die Kasse zahlt die Kosten für Material & Labor und berechnete den doppelten Freibetrag. Allerdings bleiben immernoch die Honorarkosten vom Zahnarzt & Labor übrig, welche ich allerings zahlen kann.
Kann/Muss die Kasse diesen Betrag auch übernehmen? Wenn ja, muss ich den Kostenplan anfechten oder eine Anfrage auf Kostenübernahme bei der Krankenkasse einreichen? Wie soll ich das begründen?
Bitte um Antwort.
MfG, Micha.

2. ... Kommentar von Britwei28 am Samstag, 23.1.2010.

Lass von deinem Zahnarzt die Sachen einreichen, mit dem Hinweis auf die Härtefallklausel. Da muss die Krankenkasse alles übernehmen. Niemand muss ohne Zähne leben. Dafür ist diese Klausel gedacht. Leider wollen die Krankenkassen meist nicht darauf eingehen; deshalb ist es besser es vom Zahnarzt beantragen zu lassen. Seine Argumente sind auf jeden Fall besser.

3. ... Kommentar von PowerCraft am Donnerstag, 8.9.2011.

Hallo,

mir ist soeben ein Schneidezahn herausgefallen. Da ich ALG II beziehe, war ich jahrelang nicht beim Zahnarzt, weil ich Angst vpr den Kosten, die auf mich zu kämen, habe.
Jetzt muss ich aber zum Zahnarzt, da ich einen Zahnersatz benötige. Worauf muss ich mich einstellen?

Vielen Dank fuer Eure Antworten.

Gruss
PowerCraft

4. ... Kommentar von diogenes am Donnerstag, 8.9.2011.

hallo powercraft,
als erstes auf lange wartezeiten beim zahnarzt und zweitens meistens auf lange bearbeitungszeiten bei deiner krankenkasse.
also viel spass

spreche da aus erfahrung.

5. ... Kommentar von Britwei28 am Freitag, 9.9.2011.

@ diogenes,
ich denke mal das die Frage wohl eher die Kosten betrifft.

@ powerkraft
Wenn Sie Angst vor den Kosten haben, kann ich Sie beruhigen, denn wenn man Kassenpatient ist, fallen bei Nachweis der Bedürftigkeit nur ein geringer Selbstanteil an.
Ansonsten :lese oben!

6. ... Kommentar von PowerCraft am Montag, 6.2.2012.

Hallo,

ich habe inzwischen einen Zahnersatz in Form einer Prothese bekommen. Nun will mein Zahnarzt mir eine Brücke verpassen.

Sind diese Kosten für eine Brücke in der Regelversorgung enthalten?

Vielen Dank für Eure Antworten.

7. ... Kommentar von Nanobot am Dienstag, 7.2.2012.

Nein, Kosten für Zahnersatz sind im Regelsatz absolut unberücksichtigt.

Ungeachtet dessen brauchen Leistungsberechtigte nach dem SGB II oder XII für die Versorgung mit Zahnersatz im Normalfall nichts oder nahezu nichts dazu zahlen; dies gilt allerdings nur für die medizinisch absolut notwendige Art der Versorgung. Das Stichwort hierfür heißt “Härtefallregelung” und wirkt sich so aus, daß die Krankenkassen den doppelten anstelle des einfachen Festbetrages zahlen. Dieses Geld reicht dann in der Regel aus um die erforderlichen Brücken und / oder Prothesen zu bezahlen, aber eben immer nur in der preisgünstigsten möglichen Version, also zum Beispiel an den Backenzähnen ohne Verblendung und solche Sachen. Festimplantante werden dagegen nicht abgedeckt, weil sie bereits als “Luxusversorgung” anzusehen sind.

Vorgehensweise:

Beim Zahnarzt einen Heil- und Kostenplan machen lassen und dabei von Anfang an den Zahnarzt darauf hinweisen daß man Hartzi ist und daher nur solche Sachen machen lassen kann und will, welche mit der Härtefallregelung dann voll von der Kasse übernommen werden. Keine Extras aufschwatzen lassen die man selber zahlen müßte, was man ja als Hartzer meistens sowieso nicht bezahlen kann. Wenn der Zahnarzt damit ein Problem haben sollte, weil er dann weniger verdienen kann, muß man ggf. dann auch schon mal einen zweiten Zahnarzt suchen und dort ein Vergleichsangebot einholen. Mit diesen Heil- und Kostenplan geht man dann zu seiner Krankenkasse, legt dort zusätzlich den SGB II oder XII Bewilligungsbescheid vor und beantragt die Kostenübernahme unter Anwendung der Härtefallregelung. Und sobald das “durch” ist, kann man zurück zum Zahnarzt und die Sache realisieren lassen.

Ein Bekannter von mir, welcher auch Hartzi ist und sehr viele defekte Zähne hatte, weil er sehr starken Schiß vor dem Zahnarzt hat und ewig nicht da war, hat dieses Verfahren vor ein paar Monaten durchgezogen. Die Krankenkasse hat nicht nur den Zahnersatz an sich alles komplett gezahlt, sondern sie haben ausnahmweise sogar eine Vollnarkose übernommen; eben weil der Patient so große Angst vor dem Zahnarzt hatte daß eine Versorgung ohne Narkose nicht in Frage gekommen wäre.

8. ... Kommentar von Turrican4D am Mittwoch, 8.2.2012.

Die Regelversorgung umfasst aber nun wirklich nur das Allernötigste (wenn überhaupt) un mit unverblendeten Kronen laufe ich sicher nicht herum.

Außerdem sind oftmals noch weitere Maßnahmen notwendig, damit die Brücke auch wirklich sicher und störungsfrei sitzt! Hierfür wird weder das Material noch die Behandlung selbst von der KK übernommen!

Ich habe z.B. eine Brücke bekommen für eine einzelne Lücke, für die aber zusätzlich noch drei Nachbarzähne überkront werden mussten.

Die Vollverblendung schlägt mit 80,- Euro pro Zahn zu Buche (wobei ich es seltsam finde, dass nicht die zur Regelversorgung gehörende Teilverblenudung in Höhe von 16,- Euro in Abzug gebracht wird), also hätte ich im Vorfeld mit 320,- Euro gerechnet:

Nun soll ich aber über 600,- Euro bezahlen!!!

P.S.: Knackpunkt ist natürlich auch, mit welchem Faktor der Zahnarzt die einzlenen Behandlungsschritte berechnet und hierdurch seinen Gewinn erhöht. Typischerweise wird der Faktor 2,3 angewandt.

9. ... Kommentar von Britwei28 am Mittwoch, 8.2.2012.

@ Turrican4D

Ich selbst habe eine Krone bekommen, weil nach einer Wurzelbehandlung der Zahn raus musste und dabei auch die Nachbarzähne mitgemacht wurden.
Da wurde mir gesagt, das alles, was sichtbar ist , wenn man lacht ohnehin mit einer Blende versehen wird und das ganz ohne Zuzahlung! Nur die hinteren, nicht sichtbaren Zähne bekommen keine Verblendung !
Genau so habe ich das bekommen und nichts gezahlt!

10. ... Kommentar von Turrican4D am Donnerstag, 9.2.2012.

Bei mir sind alle Zähne sichtbar, wenn ich lache. Der 34 hätte nur eine Teilverblendung bekommen. Die Regelversorgung kennt den dreidimensionalen Raum offenbar nicht.

11. ... Kommentar von Britwei28 am Donnerstag, 9.2.2012.

@ Turrican4D

Das ist natürlich bitter, aber wir können , im Gegensatz zu anderen Ländern, doch froh sein, dass wir noch so versorgt werden. Auch wenn man Abstriche hinnehmen muss.
Und was die Bezahlung angeht ist jeder Arzt sich selbst der Nächste und das gilt auch in allen anderen Bereichen.

12. ... Kommentar von Zwergie am Montag, 2.4.2012.

Bin Hartz4 Empfänger! Im November 2011 bin ich zum Zahnarzt ,der stellte fest das der Oberkiefer komplett saniert werden muß.Im Januar habe ich eine Vollprothese bekommen. Die Arge übernimmt die Kosten nicht .Wie verhalte ich mich jetzt? Übernimmt die Krankenkasse die Kosten? Wer kann mir weiterhelfen ?Gruß Zwergie

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