Ambulante Versorgung der gesetzlich Krankenversicherten hat Vorrang. Der 1. Senat des Sächsischen Landessozialgerichts hat mit Urteilen vom 30. Mai 2017 (Az. L 1 KR 244/16, 233/16, 257/16, 23/17, 49/17 und 50/17) über eine Reihe von Verfahren eines Krankenhauses entschieden, in denen die Krankenkasse es abgelehnt hatte, die Kosten einer stationären Chemotherapie zu übernehmen, weil diese auch ambulant hätte erfolgen können.

Das Krankenhaus hatte dagegen beim Sozialgericht Klage erhoben, weil nicht abzusehen gewesen sei, dass die Chemotherapie komplikationslos verlaufen werde; außerdem sei die Therapie als stationäre Behandlung günstiger als eine ambulante Behandlung. Der Bezug der nötigen Medikamente über Apotheken würde höhere Kosten verursachen. Weder das Sozialgericht noch das Sächsische Landessozialgericht haben diese Argumentation gelten lassen.

„Wurde ein Versicherter in einem Krankenhaus stationär behandelt, obwohl dies nicht im Sinne des § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich war, weil eine ambulante Krankenbehandlung ausgereicht hätte, steht dem Krankenhausträger weder ein Vergütungsanspruch nach dem DRG-Fall­pauscha­lensystem noch ein bereicherungsrechtlicher Anspruch zu; dies gilt auch dann, wenn die ambulante Behandlung für die Krankenkasse höhere Kosten als die stationäre Krankenhausbehandlung verursacht hätte.“ Nach der Konzeption des Gesetzgebers sei die ambulante vertragsärztliche Versorgung vorrangig zu nutzen. Es handele sich daher um eine Fehlbelegung, weil die vollstationäre Krankenhausbehandlung nicht erforderlich gewesen sei. Die Beurteilung dieser Frage richte sich allein nach medizinischen Erfordernissen. Solche medizinischen Gründe lagen in den entschiedenen Fällen nicht vor. Hinzu kommt, dass die öffentlichen Apotheken bei der Abgabe von Medikamenten an die vorgegebenen Preise gebunden sind. Diese gesetzliche Vorgabe könnte durch die Kostenvorteile der Krankenhausapotheke unterlaufen werden.

Die Urteile sind noch nicht rechtskräftig. Weitere Verfahren dieser Art sind beim Sächsischen Landessozialgericht anhängig.

Az.: u.a. Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 30. Mai 2017 – L 1 KR 244/16
Sozialgericht Chemnitz, Gerichtsbescheid vom 1. September 2012 – S 15 KR 521/15

Quelle: Sächsisches Landessozialgericht

11. August 2017