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Samstag, der 02. August 2014   English  English flag    French  French flag

 

Bundessozialgericht - Terminvorschau Nr. 29/11

Bild: © M.Kinder für Sozialticker - Urteile und EntscheidungenDer 1. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 21. Juni 2011 im Elisabeth-Selbert-Saal I in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) auf Grund mündlicher Verhandlung über fünf Revisionen zu entscheiden.

1) B 1 KR 17/10 R

Die beklagte Ersatzkasse gewährte der bei ihr versicherten Klägerin auf Grund größerer unfallbedingter Kieferverletzungen im Jahr 2003 Versorgung mit Zahnimplantaten. Die Klägerin beantragte im November 2005, dass die Beklagte die Kosten einer professionellen Reinigung der Implantate übernehme. Dies lehnte die Beklagte ab. Das SG hat die Beklagte zur Übernahme der Kosten verurteilt, weil die professionelle Implantatreinigung auch bei optimaler Zahnpflege medizinisch erforderlich sei. Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Die begehrte Implantatreinigung sei Folge der implantologischen Versorgung.

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 28 Abs 2 SGB V, § 92 Abs 1 Nr 2 SGB V iVm den BehandlRL-ZÄ und dem Bema-Z. Das Entfernen von Belägen der Implantate gehöre weder zu den implantologischen Leistungen noch sei das Entfernen weicher oder anderer als harter, verkalkter Zahnbeläge als sonstige Behandlungsmaßnahme dem vertragszahnärztlichen Leistungskatalog zuzuordnen.

SG Koblenz - S 8 KR 356/06 -
LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KR 39/09 -

2) B 1 KR 15/10 R

Die bei der beklagten Ersatzkasse versicherte Klägerin bezog vom 6.4. bis 16.10.2004 und vom 5.4. bis 23.4.2005 wegen Arbeitsunfähigkeit (AU) auf Grund einer Herzkranzgefäßerkrankung Krankengeld (Krg). Sie erhielt Entgeltfortzahlung und anschließend fortlaufend Krg wegen am 4.7.2005 festgestellter AU auf Grund einer Verletzung der linken Hand. Aus einer vom 20.4. bis zum 11.5.2006 dauernden stationären orthopädischen Reha-Maßnahme wurde sie mit AU wegen aufgetretener pektanginöser Beschwerden entlassen. Während einer Krankenhausbehandlung vom 12.5. bis 20.5.2006 erfolgte eine operative Myokardrevaskularisation. Nach einer Anschluss-Reha vom 20.5. bis zum 9.6.2006 bestand AU wegen noch nicht abgeschlossener Wundheilung nach der Operation und wegen Morbus Sudeck der linken Hand. Die Beklagte beendete die Krg-Zahlungen mit dem 9.6.2006, weil der Krg-Anspruch am 3.6.2006 erschöpft gewesen sei und sie anschließend Krg lediglich aus Gründen des Vertrauensschutzes gewährt habe. Die mit dem 6.4.2004 wegen Herzkranzgefäßerkrankung beginnende Blockfrist zur Begrenzung der Krg-Höchstbezugsdauer wegen derselben Krankheit für längstens 78 Wochen innerhalb von drei Jahren sei hier maßgeblich. Herzkranzgefäß- und Handerkrankung hätten nach dem 4.7.2005 zeitweise nebeneinander AU verursacht. In solchen Fällen sei die Blockfrist der früher AU auslösenden Krankheit zugrunde zu legen und die später zu AU führende Erkrankung als “hinzugetretene” anzusehen, die die Krg-Höchstbezugsdauer nicht verlängere.

Die Klägerin hat - mit Blick auf die Wiederaufnahme ihrer Arbeit am 14.8.2006 - weiteres Krg bis zum 13.8.2006 gefordert. Sie war in den Vorinstanzen erfolgreich. Das LSG hat ausgeführt, mit der Handverletzung am 4.7.2005 habe eine neue sog Blockfrist begonnen. Auf die mit dem 6.4.2004 wegen Herzkranzgefäßerkrankung beginnende Blockfrist komme es nicht an. Die Erkrankung der Hand sei nämlich nicht zur Herzkranzgefäßerkrankung “hinzugetreten”.

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung der § § 44, 48 Abs 1 SGB V. Verursachten zwei Krankheiten - wie hier Herzkranzgefäß- und Handerkrankung - zeitweise nebeneinander AU, gelte die Blockfrist der früher eingetretenen Krankheit und die spätere als “hinzugetretene Erkrankung”. Die Höchstbezugsdauer des Krg von 78 Wochen dürfe bei unterschiedlichen und wechselnden Krankheitsbildern nämlich nicht überschritten werden.

SG Kiel - S 3 KR 195/06 -
Schleswig-Holsteinisches LSG - L 5 KR 112/08 -

3) B 1 KR 18/10 R

Der 1963 geborene Kläger und seine 1967 geborene klagende Ehefrau sind bei der beklagten Ersatzkasse versichert. Der Kläger leidet an einer Oligo-Astenozoospermie (herabgesetzte Zahl und Beweglichkeit der Spermien). Seine Spermiogramme von Ende 2003 und Mitte April 2005 wiesen jeweils Spermienkonzentrationen von 1,87, 0,31 und 1,56 Mio/ml (Nativsperma) und eine Progressivmotilität von 25%, 25% und 66% aus. Deshalb beantragten die Kläger im Juni 2005 die Übernahme der Kosten für eine künstliche Befruchtung mittels ICSI (intracytoplasmatische Spermieninjektion). Angesichts der geringen Spermienkonzentration von unter 10 Mio/ml habe nämlich eine IVF (In-Vitro-Fertilisation) keine hinreichende Erfolgsaussicht. Die Beklagte lehnte den Antrag ab, weil die Voraussetzungen der Richtlinien (RL) des Bundesausschusses über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung nicht gegeben seien. Die Eheleute ließen ua im August 2006 eine ICSI-Behandlung durchführen, für die sie Kosten von 6.052,52 Euro trugen.

Während das SG die Klage abgewiesen hat, hat das LSG antragsgemäß die Beklagte verurteilt, 3.026,26 Euro (die Hälfte der Kosten der ICSI-Behandlung von August 2006) zu zahlen: Zwar seien die Voraussetzungen der RL für eine ICSI-Behandlung nicht gegeben. Die Richtlinien seien hinsichtlich der Grenzwerte für die Progressivmotilität indessen nicht mit § 27a SGB V vereinbar. Bei Spermienkonzentrationen von unter 5 Mio/ml seien ca 95% der Labore nicht bereit, Versicherte einer Behandlung allein mittels IVF zu unterziehen, weil dies aussichtslos sei. Liege aber gleichzeitig eine Progressivmotilität von 25% und mehr vor, seien diese Versicherten auch von einer Behandlung mittels ICSI ausgeschlossen. Die Lücke sei im Sinne einer Leistungsgewährung zu schließen.

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 27a SGB V iVm § 12 Abs 1 und § 2 Abs 1 Satz 3 SGB V.

SG Kiel - S 5 KR 7/06 -
Schleswig-Holsteinisches LSG - L 5 KR 46/08 -

Zu 4) und 5)

Die Beteiligten streiten in beiden Verfahren über den Zeitpunkt der Wirksamkeit einer Zulassung eines strukturierten Behandlungsprogramms (DMP) für die Versorgung von Brustkrebspatientinnen (DMP Curaplan Brustkrebs) in einer Region. Zugelassene DMPs sollen Behandlungsablauf und Qualität der medizinischen Versorgung chronisch Kranker verbessern. Sie können für Krankenkassen beim Risikostrukturausgleich vorteilhaft sein.

Für die Anforderungen an die Zulassung strukturierter Behandlungsprogramme bei Brustkrebs war seit 1.7.2002 in einer Rechtsverordnung ua bestimmt: “Die Axilladissektion sollte bei allen Patientinnen mit einem invasiven operablen Mammakarzinom durchgeführt werden. Aus Level I und II sollten hierbei insgesamt mindestens zehn Lymphknoten entfernt und untersucht werden. Nur bei klinischem Befall dieser Level sollte auch die Entfernung von Lymphknoten des Levels III erfolgen. Auf die axilläre Lymphonodektomie kann verzichtet werden bei mikroinvasiven Karzinomen (≤ 2 mm), bei tubulären Karzinomen, die kleiner als 1 cm sind sowie bei im Gesunden exstirpierten DCIS”. Erst die ab 1.2.2006 geltende Fassung sieht eine Sentinel-LK-Biopsie als Alternative vor. Die Sentinel (”Wächter-”)-LK-Biopsie beruht auf der Annahme, dass Wächter-Lymphknoten besonderen Aufschluss über einen Metastasenbefall geben. Erweisen sich Sentinel-Lymphknoten bei einer Untersuchung als nicht tumorbefallen, soll sich eine Entfernung weiterer Lymphknoten erübrigen.

In beiden Verfahren schlossen die Klägerinnen Verträge zur Durchführung eines strukturierten Behandlungsprogramms Brustkrebs, und zwar ua mit der jeweiligen Krankenhausgesellschaft des Landes und mit der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung. Die Verträge wurden anschließend vollzogen. Zumindest in den Krankenhausverträgen hieß es jeweils in einer Anlage im Rahmen der Qualitätssicherung bei Beschreibung der Indikatoren: “Möglichst viele Behandlungsfälle mit Entfernung von mindestens zehn LK bei Axilladissektion bei allen invasiven Karzinomen (außer Patientinnen in Studien zur Sentinel-LK-Biopsie).” Die Beklagte ließ auf die Anträge der Klägerinnen die Programme jeweils erst mit Wirkung von dem Zeitpunkt an zu, in dem in den geschlossenen Verträgen der Zusatz zu Ausnahmen bei der Sentinel-LK-Biopsie entfernt war. Dagegen haben sich die Klägerinnen gewandt und auf Zulassung ihres DMP zu einem früheren Wirksamkeitszeitpunkt geklagt. Die Klägerinnen haben geltend gemacht, die Beklagte habe nicht klar und umfassend über ihre Beanstandung informiert. Der kritisierten Anlage zum Vertrag fehle ein zu monierender Regelungsgehalt. Die Ablehnung einer früheren Zulassung sei unverhältnismäßig. Es hätte zumindest zu einer früheren Zulassung mit Nebenbestimmungen oder einer Teilzulassung kommen müssen.

4) B 1 KR 14/10 R

Die Beklagte ließ das DMP Curaplan Brustkrebs für Bayern ab 12.4.2005 befristet bis zum 11.4.2008 mit der Auflage zu, bis zum 31.10.2006 einen über den 31.3.2007 hinausgehenden bis zum Ablauf der Zulassung gültigen KV-Vertrag nachzuweisen. Eine Zulassung für die vorangegangene Zeit lehnte die Beklagte ab. Die Klägerin hat in den Vorinstanzen keinen Erfolg gehabt. Das LSG hat ausgeführt, die mit den Leistungserbringern geschlossenen Verträge hätten erst ab dem 12.4.2005 in Einklang mit den rechtlichen Anforderungen gestanden.

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung der § § 137f und § 137g Abs 1 Satz 1 und 7 SGB V. Die Beklagte hätte das DMP bereits zum 12.7.2004 zulassen müssen, da zu diesem Zeitpunkt alle gesetzlichen Zulassungsvoraussetzungen erfüllt gewesen seien.

SG München - S 44 KR 905/05 -
Bayerisches LSG - L 4 KR 169/08 -

5) B 1 KR 21/10 R

Die Beklagte ließ das DMP AOK Curaplan Brustkrebs für Schleswig-Holstein ab 29.8.2005 befristet bis zum 28.8.2008 zu und lehnte eine Zulassung für die vorangegangene Zeit ab. Das SG hat die Beklagte verurteilt, das DMP ab 1.7.2004 zuzulassen. Das LSG hat die Beklagte nur noch dazu verurteilt, das DMP mit Ausnahme des in Anlage 4 aufgeführten Zusatzes “(Außer Patientinnen in Studien zur Sentinel-LK-Biopsie)” ab 1.7.2004 zuzulassen, die weitergehende Klage ab- und die weitergehende Berufung zurückgewiesen: Das Ermessen der Beklagten, den Mangel der Erwähnung der Sentinel-LK-Biopsie durch eine entsprechende Auflage zu beseitigen, sei auf Null reduziert gewesen.

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 137g Abs 1 Satz 1 und 7 SGB V. Die geschlossenen Verträge hätten erst ab 29.8.2005 den Anforderungen der Anlage 3 zu § 28b bis § 28g RSAV in der Fassung der 4. RSA-ÄndV entsprochen.

Die Klägerin rügt im Wege der Anschlussrevision die Verletzung des § 137g Abs 1 Satz 1 und 4 SGB V sowie der Nr 1.4.3.6 der Anlage 3 zu § 28b bis § 28g RSAV in der Fassung der 4. RSA-ÄndV. Sie trägt vor, die Beklagte hätte das DMP bereits zum 1.7.2004 zulassen müssen, da zu diesem Zeitpunkt alle Voraussetzungen des § 137g Abs 1 Satz 1 SGB V einschließlich eines Datenstellenvertrags erfüllt gewesen seien.

SG Kiel - S 5 KR 16/06 -
Schleswig-Holsteinisches LSG - L 5 KR 21/09 -

Quelle: Bundessozialgericht - Pressestelle

Startseite - Veröffentlicht am: 15. Juni 2011 um 11:00 Uhr - Haftungsausschluss     Sie möchten dem Sozialtickerteam eine Nachricht zukommen lassen? Druckversion:   Druckversion anzeigen

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