Das Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten regelt seit Ende Februar 2013, dass Anträge Berechtigter als genehmigt gelten, über die Krankenkassen nicht zeitgerecht entscheiden. Seitdem streitet die Praxis darüber, ob hieraus Ansprüche auf die beantragte Leistung oder nur auf Kostenerstattung erwachsen und inwieweit Krankenkassen solche Ansprüche wieder beseitigen können. Hierüber wird der 1. Senat des Bundessozialgerichts am Dienstag, dem 7. November 2017 ab 11.20 Uhr in zwei Verfahren mündlich verhandeln und entscheiden (Aktenzeichen B 1 KR 24/17 R und B 1 KR 15/17 R).

Die bei der beklagten Krankenkasse versicherten Klägerinnen beantragten, sie wegen massiver Gewichtsabnahme mit einer Abdominalplastik (Straffung der Bauchhaut) zu versorgen. Die Beklagte lehnte dies jeweils nach Untersuchung durch den Sozialmedizinischen Dienst mehr als fünf Wochen nach Antragseingang ab. Während der zwei Berufungsverfahren hat die Beklagte jeweils vorsorglich fingierte Genehmigungen der Anträge mit Wirkung für die Zukunft zurückgenommen. Das Landessozialgericht für das Saarland hat die Rücknahmeentscheidung aufgehoben und die Beklagte verurteilt, die eine Klägerin mit einer Abdominalplastik zu versorgen: Die Rücknahme sei rechtswidrig. Die Klägerin habe Anspruch auf Versorgung mit der Hautstraffung, weil die Beklagte nicht fristgerecht entschieden habe (Aktenzeichen B 1 KR 15/17 R). Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen hat dagegen die Klage der anderen Klägerin abgewiesen: Die Rücknahme sei rechtmäßig. Entscheidend sei nicht die fingierte Genehmigung, sondern das Fehlen eines Anspruchs auf die beantragte Leistung (Aktenzeichen B 1 KR 24/17 R).

Quelle: Bundessozialgericht

3. November 2017