Entscheidet eine Krankenkasse nicht zeitgerecht über einen Antrag auf Hautstraffungsoperation, kann die versicherte Antragstellerin die Leistung kraft fingierter Genehmigung verlangen, ohne sie sich erst auf eigene Kosten zu beschaffen. Die Krankenkasse kann die Genehmigung nur zurücknehmen, wenn sie rechtswidrig ist, weil die Voraussetzungen des Anspruchs auf die fingierte Genehmigung nicht erfüllt sind. Das hat der 1. Senat des Bundessozialgerichts heute, am Dienstag, den 7. November 2017, entschieden (Aktenzeichen B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17 R).

Die beiden bei der beklagten Krankenkasse versicherten Klägerinnen beantragten, sie wegen massiver Gewichtsabnahme mit einer Abdominalplastik (Straffung der Bauchhaut) zu versorgen. Die Beklagte entschied in beiden Fällen nicht zeitgerecht und verweigerte die Leistung. Sie hat während der zwei Berufungsverfahren jeweils vorsorglich die fingierten Genehmigungen zurückgenommen. Zu Unrecht, wie der 1. Senat des Bundessozialgerichts entschied.

Er bestätigte deshalb das Urteil des Landessozialgericht für das Saarland, das die Beklagte zur Hautstraffungsoperation verurteilt hatte (Aktenzeichen B 1 KR 15/17 R), und hob das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen auf, das die Leistungen für die zweite Klägerin abgelehnt hatte (Aktenzeichen B 1 KR 24/17 R). Der Gesetzgeber wollte mit der fingierten Genehmigung die Rechte der Patientinnen und Patienten gezielt verbessern.

Er schützt damit bewusst das Interesse aller Berechtigten an zeitgerechten Entscheidungen der Krankenkassen. Er will mittellose Versicherte nicht sachwidrig gegenüber den Versicherten benachteiligen, die sich gleich nach der Genehmigung die Leistung selbst beschaffen (können), und ihnen nicht das wieder nehmen lassen, was er mit einer rechtmäßig fingierten Genehmigung gewährt hat.

Quelle: Bundessozialgericht

7. November 2017